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《關于進一步完善城鄉居民基本醫療保險 自治區級統籌制度的意見》政策解讀

索引號 640501001/2019-00292 文號 生成日期 2019年11月12日
公開方式 主動公開 發布機構 市人民政府辦公室 責任部門 自治區醫療保障局

近日,自治區人民政府正式印發《關于進一步完善城鄉居民基本醫療保險自治區級統籌制度的意見》(寧政規發〔2019〕4號) ,現就相關內容解讀如下:

一、出臺背景

黨的十九大明確提出,按照“兜底線、織密網、建機制”的要求,全面建成覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次社會保障體系,完善統一的城鄉居民基本醫療保險制度和大病保險制度。2019年《國務院政府工作報告》要求,繼續提高城鄉居民基本醫保和大病保險保障水平,居民醫保人均財政補助標準增加30元,一半用于大病保險。財政部、國家醫保局《關于做好2019年城鄉居民基本醫療保障工作通知》(醫保發〔2019〕30號)要求,提高城鄉居民醫保和大病保險籌資標準,穩步提升待遇保障水平,全面建立統一的城鄉居民醫保制度,切實落實醫療保障精準扶貧硬任務,持續改進醫保管理服務,確保政策、資金、服務落實到位。

在深入學習領會國務院和有關部委(局)文件精神的基礎上,結合我區城鄉居民多層次醫療保障體系建設的實際情況和基金運行狀況,我區研究制定了完善城鄉居民基本醫療保險自治區級統籌制度的意見。經自治區人民政府審定后正式印發,并于印發之日起實施。

二、主要內容

第一部分,總體要求。《意見》以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導,深入貫徹落實黨中央、國務院決策部署,按照兜底線、織密網、建機制的要求,既盡力而為、又量力而行,進一步完善統一的城鄉居民基本醫療保險制度,全面建成覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的城鄉居民多層次醫療保障體系,助力打贏脫貧攻堅戰。《意見》確定了六項原則:即堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續;堅持基金統一管理、以收定支、收支平衡、略有結余;堅持全區統籌、分級經辦、各負其責;堅持城鄉一體、資源整合、提高效率、方便群眾;堅持信息集中、有序銜接、即時結算、加強監管。

第二部分,主要任務。《意見》明確了完善城鄉居民醫保多層次醫療保障體系六個方面的主要內容。

(一)進一步完善參保征繳制度。

明確了城鄉居民基本醫療保險的參保范圍和籌資標準。城鄉居民基本醫療保險基金由城鄉居民個人繳費、財政補助組成,財政補助和個人繳費的比例降至2:1以下。統一農村居民和城鎮居民繳費標準,2020年城鄉居民基本醫療保險個人繳費標準不分檔次,統一確定為每人每年280元。對特殊困難群體個人繳費給予補助,城鄉特困供養人員、二級以上重殘人員、無城鎮職工基本醫療保險的離休干部遺孀個人不繳費;重點優撫對象、高齡低收入老年人、農村建檔立卡貧困人口、低保對象個人繳費30元,三級中度殘疾人員個人繳費64元。2019年各級財政補助標準為520元/人,由中央財政和自治區各級財政按8:2比例分擔。自治區財政對特殊困難群體每人每年給予90元大額醫療保險補助,劃入城鄉居民基本醫保統籌基金使用。

(二)進一步完善待遇保障制度。

明確城鄉居民基本醫療保險待遇包括普通門診保障、門診大病保障、住院保障、生育醫療費用保障。無第三方責任的意外傷害費用、符合規定的急診急救費用均可按規定報銷。城鄉居民基本醫療保險基金年度最高支付限額確定為13萬元。新調整待遇政策新自2020年1月1日起施行。普通門診統籌實行簽約管理,不設起付線,在社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院的報銷比例為60%,社區衛生服務站和村衛生室的報銷比例為70%,基金年度最高支付限額330元(含一般診療費及家庭醫生簽約服務費)。門診大病統籌起付標準仍為500元,除腎透析、苯丙酮尿癥外,其他門診大病起付標準以上政策范圍內支付比例確定為60%。腎透析按原政策中的三檔參保人員報銷政策報銷,苯丙酮尿癥起付標準以上政策范圍內支付比例確定為65%,剩余35%納入疾病應急救助范圍,年度基金最高支付限額為2萬元。住院費用保障中起付標準仍按原政策執行,一級、二級、三乙、三甲醫院起付標準分別為200元、400元、700元、1000元,起付標準以上政策范圍內報銷比例分別確定為90%、83%、75%、55%。生育醫療費用仍然實行按人頭包干結算。

(三)進一步完善基金管理制度。

全區城鄉居民基本醫療保險基金納入自治區統一管理,實行調劑金制度,自治區為一個統籌地區,五市為五個分統籌地區,各分統籌地區每年6月30日前按上年度城鄉居民統籌基金收入的7%將基金收入上解作為自治區統籌調劑金,上解調劑金后的剩余基金(含歷年結余基金)由自治區委托各分統籌地區管理,在分統籌區域內基金實行統收統支,探索建立自治區級統收統支制度。各分統籌地區經自治區批準動用歷年結余基金后仍然出現基金缺口的,啟動調劑金制度,基金調劑應與分統籌地區年度參保擴面征繳、控制醫療費用增長任務和基金監管等掛鉤。

(四)進一步完善經辦服務機制。

確定進一步規范全區統一的城鄉居民基本醫療保障業務經辦服務規程,具體辦法另行制定。本次重點對參保登記、跨年度結算、退費管理三方面流程進行規范。在參保登記方面,要求各市、縣(區)人民政府要把參保擴面等重點工作列入政府績效考核范圍,創新繳費方式,為居民提供便捷高效的繳費服務。在讀的學生、兒童由所在學校、托幼機構統一辦理參保繳費。在跨年度結算方面,參保人員一個住院周期只計算一次起付線,協議醫療機構不得辦理中途結算手續,住院醫療費用按入院時間所在年度的待遇政策支付。在退費方面,參保人員有戶口遷至外省、出國定居、重復參保、死亡或參加職工醫保等情形的,可辦理參保賬戶注銷手續,并在新的待遇享受年度開始前辦理退費手續。

(五)進一步完善協議管理制度。

為了實現機構改革前后基本醫療保險協議醫療機構的有序銜接和功能對接,要求機構改革前各地人力資源社會保障部門和醫療保險經辦機構確定的基本醫療保險協議醫療機構,機構改革后作為全區協議醫療機構予以互認。新申請協議醫療機構由自治區醫療保障局委托各地醫療保障經辦機構實行協議管理,并報同級醫療保障局備案。

(六)進一步加強醫療保障信息系統建設。

按照國家關于醫療保障信息化工作的要求,依托國家醫療保障信息平臺,建設與國家平臺匹配的涵蓋參保登記、籌資繳費、基金管理、撥付調劑、待遇支付、異地就醫、轉診轉院、協議管理、財務結算等各個環節的城鄉居民基本醫療保險信息管理系統,提高城鄉居民醫保管理的標準化、智能化、信息化水平。依托自治區政務大數據服務平臺,進一步加強同衛生健康、公安、民政、扶貧、殘聯等部門相關信息系統的信息數據資源共享。

政策咨詢:自治區醫療保障局待遇保障處,聯系電話:0951-5166023。


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